Vấn đề với Phần C

Để yêu cầu quyết định bảo hiểm, hãy gọi, viết thư, hoặc gửi fax cho chúng tôi, hoặc báo người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm. 

• Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-877-273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Múi giờ PST), 7 ngày một tuần, kể cả ngày lễ, TTY 1-800-718-IEHP (4347). 
• Quý vị có thể gửi fax cho chúng tôi theo số: 1-909-890-5877.
• Quý vị có thể gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ:

IEHP DualChoice

P.O. Box 1800

Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

Có thể mất 5 ngày làm việc kể từ thời điểm chúng tôi nhận được thông tin cần thiết để đưa ra quyết định và không quá 14 ngày theo lịch. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 14 ngày theo lịch, quý vị có thể kháng cáo.

Có. Nếu quý vị cần phản hồi nhanh hơn vì tình hình sức khỏe của mình, quý vị nên yêu cầu chúng tôi đưa ra “quyết định bảo hiểm nhanh”. Nếu chúng tôi phê duyệt yêu cầu, thì chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về quyết định bảo hiểm trong vòng 72 giờ.

• Nếu quý vị yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh, hãy bắt đầu bằng cách gọi điện hoặc gửi fax đến chương trình của chúng tôi để yêu cầu chúng tôi bao trả cho các dịch vụ chăm sóc mà quý vị muốn. 
• Quý vị có thể gọi cho Ban Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số 1‑877‑273‑IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Múi giờ PST), 7 ngày một tuần, kể cả ngày lễ. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-718-IEHP (4347) hoặc gửi fax cho chúng tôi theo số 1‑909‑890‑5877.
• Quý vị cũng có thể yêu cầu bác sĩ hoặc người đại diện của mình gọi cho chúng tôi.

Quý vị cần đủ hai điều kiện sau để nhận được quyết định bảo hiểm nhanh: 

1. Quý vị chỉ có thể nhận quyết định bảo hiểm nhanh nếu đang đề nghị bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc hoặc vật phẩm y tế mà quý vị chưa nhận.
2. Quý vị chỉ có thể nhận quyết định bảo hiểm nhanh nếu thời hạn tiêu chuẩn 14 ngày theo lịch có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt của quý vị.

• Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng quý vị cần quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ tự động cung cấp cho quý vị.
• Nếu quý vị yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh, mà không nhờ bác sĩ của mình hỗ trợ, chúng tôi sẽ quyết định xem quý vị có nhận được quyết định bảo hiểm nhanh không. 
  • Nếu chúng tôi quyết định rằng tình hình sức khỏe của quý vị không đáp ứng điều kiện nhận quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Chúng tôi cũng sẽ áp dụng thời hạn 14 ngày theo lịch tiêu chuẩn.
  • Thư này sẽ cho quý vị biết nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ tự động cung cấp quyết định bảo hiểm nhanh.
  • Thư này cũng sẽ cho quý vị biết cách nộp “đơn kháng nghị nhanh” về việc đưa ra quyết định nhanh của chúng tôi thay cho quyết định bảo hiểm nhanh mà quý vị yêu cầu.

Nếu từ chối, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do từ chối.

• Nếu chúng tôi từ chối, quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định này bằng cách kháng nghị. Kháng nghị nghĩa là yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định từ chối bảo hiểm của chúng tôi.
• Nếu quý vị quyết định kháng nghị, điều đó có nghĩa là quý vị sẽ tiến hành Cấp 1 của quy trình kháng nghị.

Kháng nghị là một cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định của mình và thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã nhầm lẫn. Ví dụ: chúng tôi có thể quyết định rằng một dịch vụ, vật phẩm y tế hoặc loại thuốc mà quý vị muốn không được bao trả hoặc không còn được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng nghị.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải bắt đầu kháng nghị ở Cấp 1. Nếu quý vị không muốn tiến hành kháng nghị đầu tiên đối với chương trình cho dịch vụ Medi-Cal, thì trong các trường hợp đặc biệt, quý vị có thể yêu cầu Đánh Giá Y Khoa Độc Lập. Nếu quý vị cần trợ giúp trong quá trình kháng nghị, quý vị có thể gọi cho Văn Phòng Thanh Tra theo số 1-888-452-8609. Văn Phòng Thanh Tra không liên quan đến chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình bảo hiểm y tế nào.

Kháng Nghị Cấp 1 là kháng nghị đầu tiên đối với chương trình của chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét lại quyết định bảo hiểm của mình để xem đã chính xác chưa. Người thực hiện việc xem xét này sẽ không phải là người đưa ra quyết định bảo hiểm ban đầu. Sau khi xem xét xong, chúng tôi sẽ gửi quyết định bằng văn bản cho quý vị. Sau khi xem xét lại, nếu chúng tôi thông báo với quý vị rằng dịch vụ hoặc khoản mục không được đài thọ, thì trường hợp của quý vị có thể chuyển lên Kháng Nghị Cấp 2.

Có. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác của quý vị có thể thực hiện kháng nghị thay cho quý vị. Ngoài bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, một người khác cũng có thể tiến hành kháng nghị thay cho quý vị, nhưng trước tiên quý vị phải hoàn thành Biểu Mẫu Chỉ Định Người Đại Diện, cập nhật 09/24/23. Khi nhấn vào đường dẫn trang này, quý vị sẽ rời khỏi trang web của IEHP DualChoice. Biểu mẫu này cung cấp cho người khác quyền thay mặt đại diện cho quý vị.

• Nếu kháng nghị được gửi bởi người khác không phải là quý vị hoặc bác sĩ hay nhà cung cấp dịch vụ, chúng tôi phải nhận được biểu mẫu Chỉ Định Người Đại Diện đã điền hoàn chỉnh trước khi chúng tôi có thể xem xét lại kháng nghị.

Để bắt đầu kháng nghị, quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị phải liên lạc với chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho Ban Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số 1-877-273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Múi giờ PST), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-718-IEHP (4347). Để biết thêm chi tiết về cách liên lạc với chúng tôi để kháng nghị, hãy xem Chương 9 của  Cẩm Nang Hội Viên IEHP DualChoice 2024 (PDF), cập nhật ngày 10/13/23.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi “kháng nghị tiêu chuẩn” hoặc “kháng nghị nhanh”.
• Nếu quý vị yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc kháng nghị nhanh, hãy thực hiện kháng nghị bằng văn bản:

IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800

Fax: (909) 890-5748

• Quý vị cũng có thể yêu cầu Kháng nghị bằng cách gọi điện cho Dịch Vụ Hội Viên của IEHP DualChoice theo số 1-877-273-IEHP (4347), 8 giờ sáng-8 giờ tối (Múi giờ PST), 7 ngày một tuần, kể cả ngày nghỉ. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-718-IEHP (4347).

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 5 ngày làm việc về việc đã nhận được đơn kháng nghị của quý vị.

Quý vị phải yêu cầu kháng nghị trong vòng 65 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được thư thông báo về quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn cuối cùng này nhưng có lý do chính đáng, chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để đưa ra kháng nghị. Các ví dụ về lý do chính đáng bao gồm: quý vị bị bệnh nặng hoặc chúng tôi cung cấp sai thông tin cho quý vị về thời hạn yêu cầu kháng nghị.

Có. Yêu cầu chúng cung cấp bản sao bằng cách gọi điện cho Ban Dịch Vụ Hội Viên theo số 1‑877‑273-IEHP (4347). TTY 1-800-718-IEHP (4347).

Có, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi thêm thông tin để hỗ trợ cho kháng nghị của quý vị.

Chúng tôi sẽ xem xét cẩn thận tất cả các thông tin về yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị. Sau đó, chúng tôi sẽ kiểm tra xem chúng tôi có tuân thủ theo các quy tắc khi chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị không. Người xem xét lại sẽ không phải là người đưa ra quyết định ban đầu. Nếu chúng tôi cần thêm thông tin, chúng tôi có thể yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị cung cấp thêm thông tin. 

Chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng nghị của quý vị. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu cần cho tình trạng sức khỏe của quý vị.

Nếu chúng tôi Chấp Nhận một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải phê duyệt hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được đơn kháng nghị của quý vị.

Nếu chúng tôi Từ Chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế của Medicare, thư này sẽ thông báo quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi hồ sơ của quý vị đến Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập để Kháng Nghị Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế của Medi-Cal, thư này sẽ thông báo cho quý vị biết cách tự nộp Đơn Kháng Nghị Cấp 2. Vui lòng xem bên dưới để biết thêm thông tin.

Nếu quý vị yêu cầu kháng nghị nhanh, chúng tôi sẽ phản hồi quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng nghị của quý vị. Chúng tôi sẽ phản hồi sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu như vậy.

Nếu chúng tôi Chấp Nhận một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải ủy quyền hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng nghị của quý vị. 

Nếu chúng tôi Từ Chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế của Medicare, thư này sẽ thông báo quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi hồ sơ của quý vị đến Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập để Kháng Nghị Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế của Medi-Cal, thư này sẽ thông báo cho quý vị biết cách tự nộp Đơn Kháng Nghị Cấp 2. Vui lòng xem bên dưới để biết thêm thông tin.

Nếu chúng tôi quyết định thay đổi hoặc ngừng bảo hiểm cho một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế đã được phê duyệt trước đó, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông báo trước khi thực hiện hành động. Nếu quý vị không đồng ý với hành động này, thì quý vị có thể gửi Kháng Nghị Cấp 1 và yêu cầu chúng tôi tiếp tục các quyền lợi của quý vị đối với dịch vụ hoặc vật phẩm y tế. Quý vị phải thực hiện yêu cầu vào hoặc trước ngày sau để tiếp tục nhận được các quyền lợi của mình:

• Trong vòng 10 ngày sau khi gửi thông báo về hành động qua đường bưu điện; hoặc
• Ngày có hiệu lực dự kiến của hành động.

Nếu quý vị đáp ứng thời hạn này, thì quý vị có thể tiếp tục nhận được dịch vụ hoặc vật phẩm y tế đang tranh chấp trong khi đơn kháng nghị của quý vị đang được xử lý.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hay toàn bộ Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị, thì chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị. Thư này sẽ cho quý vị biết dịch vụ hoặc vật phẩm y tế này có thường được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả không.

• Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế của Medicare, thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng nghị ngay khi hoàn tất Kháng Nghị Cấp 1.
• Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế của Medi-Cal, quý vị có thể tự nộp Đơn Kháng Nghị Cấp 2. Thư này sẽ cho quý vị biết cách thực hiện việc này. Thông tin được cung cấp dưới đây.

Kháng Nghị Cấp 2 là kháng nghị thứ hai, được thực hiện bởi một tổ chức độc lập không liên quan đến chương trình. 

Có hai cách để Kháng Nghị Cấp 2 đối với các dịch vụ và vật phẩm y tế Medi-Cal:

1. Đánh Giá Y Khoa Độc Lập hoặc
2. Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.

Quý vị có thể yêu cầu Đánh Giá Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review, IMR) từ Trung Tâm Hỗ Trợ tại Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản lý của California (Department of Managed Health Care, DMHC). IMR được cung cấp cho bất kỳ dịch vụ hoặc vật phẩm y tế nào được Medi‑Cal bao trả. IMR là việc bác sĩ không tham gia chương trình của chúng tôi đánh giá hồ sơ của quý vị. Nếu IMR được quyết định có lợi cho quý vị, thì chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật phẩm y tế mà quý vị yêu cầu. Quý vị không phải thanh toán cho IMR.

Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu chương trình của chúng tôi:

• Từ chối, thay đổi hoặc trì hoãn dịch vụ hoặc phương pháp điều trị Medi-Cal (không bao gồm Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà [IHSS]) vì chương trình của chúng tôi xác định điều đó không cần thiết về mặt y tế.
• Sẽ không bao trả cho một phương pháp điều trị Medi-Cal thử nghiệm hoặc nghiên cứu cho một tình trạng y tế nghiêm trọng.
• Sẽ không thanh toán cho các dịch vụ Medi-Cal khẩn cấp hoặc cấp cứu mà quý vị đã nhận được.
• Chưa giải quyết Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị về dịch vụ Medi-Cal trong vòng 30 ngày theo lịch đối với kháng nghị tiêu chuẩn hoặc 72 giờ đối với kháng nghị nhanh.

Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu quý vị cũng đã yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, nhưng không thể yêu cầu IMR nếu quý vị đã có Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang về cùng một vấn đề.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải nộp đơn kháng nghị cho chúng tôi trước khi yêu cầu IMR. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị có thể yêu cầu Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC cung cấp IMR.

• Nếu phương pháp điều trị của quý vị bị từ chối vì đó là phương pháp điều trị thử nghiệm hoặc nghiên cứu, thì quý vị không cần phải tham gia vào quy trình kháng nghị của chúng tôi trước khi đăng ký IMR.
• Nếu quý vị gặp vấn đề khẩn cấp và liên quan đến một mối đe dọa tức thời và nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, thì quý vị có thể yêu cầu DMHC giải quyết ngay vấn đề đó. DMHC có thể miễn yêu cầu về việc trước tiên quý vị phải tuân thủ quy trình kháng nghị của chúng tôi trong những trường hợp bất thường và thuyết phục.

Quý vị phải nộp đơn xin IMR trong vòng 6 tháng sau khi chúng tôi gửi cho quý vị quyết định bằng văn bản về đơn kháng nghị của quý vị. DMHC có thể chấp nhận đơn đăng ký của quý vị sau 6 tháng nếu xác định được rằng có các trường hợp khiến quý vị không thể nộp đơn kịp thời.

Để yêu cầu IMR:

• Điền vào Mẫu đơn Khiếu nại/Đánh giá Y khoa Độc lập có tại trang 
  https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx. Khi nhấn vào đường dẫn trang này, quý vị sẽ ra khỏi trang của IEHP DualChoice. Hoặc gọi cho Trung Tâm Hỗ Trợ của DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD nên gọi số 1-877-688-9891.
• Hãy đính kèm bản sao của thư từ hoặc tài liệu khác về dịch vụ hoặc vật phẩm y tế mà chúng tôi đã từ chối, nếu có. Điều này có thể làm tăng tốc độ quy trình IMR. Gửi bản sao các tài liệu, chứ không phải bản gốc. Trung Tâm Hỗ Trợ không thể gửi lại bất kỳ tài liệu nào.
• Điền vào Biểu Mẫu Ủy Quyền Hỗ Trợ nếu người khác hỗ trợ quy trình IMR của quý vị. Quý vị có thể nhận biểu mẫu bằng cách nhấp vào Biểu Mẫu Ủy Quyền Hỗ Trợ tại https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx. Khi nhấn vào đường dẫn trang này, quý vị sẽ ra khỏi trang của IEHP DualChoice. Quý vị hoàn thành Phần A và người mà quý vị muốn cho phép hỗ trợ quý vị thực hiện Đánh giá Y tế Độc lập sẽ hoàn thành Phần B. Nếu quý vị không thể hoàn thành Biểu Mẫu Ủy Quyền Hỗ Trợ, người có thẩm quyền pháp lý đại diện cho quý vị sẽ chỉ cần hoàn thành Phần B và đính kèm bản sao giấy ủy quyền quyết định chăm sóc sức khỏe hoặc các tài liệu khác nói rằng người này có thể đưa ra quyết định cho quý vị.
• Gửi qua đường bưu điện hoặc fax các biểu mẫu và bất kỳ tài liệu đính kèm nào của quý vị đến: 

Help Center

Department of Managed Health Care

980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

FAX: 916-255-5241

Nếu quý vị đủ điều kiện nhận IMR, DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 7 ngày theo lịch cho biết quý vị đủ điều kiện nhận IMR. Sau khi nhận được đơn đăng ký và các tài liệu hỗ trợ từ chương trình của quý vị, quyết định IMR sẽ được đưa ra trong vòng 30 ngày theo lịch. Quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 45 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đầy đủ tài liệu.

Nếu quý vị gặp trường hợp khẩn cấp và đủ điều kiện nhận IMR, DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi cho quý vị thư thông báo trong vòng 2 ngày theo lịch cho biết quý vị đủ điều kiện nhận IMR. Sau khi nhận được đơn đăng ký và các tài liệu hỗ trợ từ chương trình của quý vị, quyết định IMR sẽ được đưa ra trong vòng 3 ngày theo lịch. Quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đầy đủ tài liệu.

Nếu quý vị không hài lòng với kết quả của IMR, thì quý vị vẫn có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.

Nếu DMHC quyết định rằng trường hợp của quý vị không đủ điều kiện nhận IMR, thì DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị thông qua quy trình khiếu nại thông thường của khách hàng.

Quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang cho các dịch vụ và vật phẩm y tế được Medi‑Cal bao trả. Nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị yêu cầu một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế mà chúng tôi sẽ không phê duyệt hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục thanh toán cho một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế mà quý vị đã nhận được và chúng tôi từ chối kháng nghị Cấp 1 của quý vị, thì quý vị có quyền yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.

Trong hầu hết các trường hơp, quý vị có 120 ngày để yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang sau khi thông báo “Quyền Điều Trần Của Quý Vị” được gửi cho quý vị qua đường bưu điện. 

LƯU Ý: Nếu quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang vì chúng tôi thông báo với quý vị rằng dịch vụ quý vị đang nhận sẽ bị thay đổi hoặc phải dừng lại, thì quý vị có ít ngày hơn để gửi yêu cầu nếu quý vị muốn tiếp tục nhận dịch vụ đó trong khi chờ Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang. Hãy đọc phần “Tôi có tiếp tục được nhận các quyền lợi trong quá trình Kháng Nghị Cấp 2 không” trong Chương 9 của Cẩm Nang Hội Viên, được cập nhật ngày 16 tháng 9 năm 2022.

Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang:

1. Quý vị có thể hoàn thành "Yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang" ở mặt sau của thông báo hành động. Quý vị cần cung cấp tất cả thông tin cần thiết như họ và tên, địa chỉ, số điện thoại, tên của chương trình hoặc quận đã thực hiện hành động trái với mong muốn của quý vị, (các) chương trình trợ cấp có liên quan và lý do chi tiết tại sao quý vị lại muốn có phiên điều trần. Sau đó, quý vị có thể gửi yêu cầu của mình theo một trong các cách sau:

• Đến sở phúc lợi của quận theo địa chỉ ghi trên thông báo.
• Đến Sở Dịch Vụ Xã Hội California:

State Hearings Division

P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37

Sacramento, California 94244-2430

• Đến Phòng Điều Trần Cấp Tiểu Bang theo số fax: 1-833-281-0905.

1. Quý vị có thể gọi cho Sở Dịch Vụ Xã Hội California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD nên gọi số 1-800-952-8349. Nếu quý vị quyết định yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểlu Bang qua điện thoại, thì quý vị nên biết rằng đường dây điện thoại rất bận.

Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế được Medicare bao trả, thì quyền lợi của quý vị cho dịch vụ hoặc vật phẩm y tế đó sẽ không tiếp tục trong quy trình kháng nghị Cấp 2 với Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập.

Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế được Medi-Cal bao trả và quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, thì quyền lợi Medi-Cal của quý vị cho dịch vụ hoặc vật phẩm y tế đó sẽ được tiếp tục cho đến khi có quyết định phiên điều trần. Quý vị phải yêu cầu phiên điều trần vào hoặc trước ngày sau để tiếp tục các quyền lợi của mình:

• Trong vòng 10 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo qua đường bưu điện cho biết quyết định bất lợi về quyền lợi (quyết định kháng nghị Cấp 1) vẫn được giữ nguyên; hoặc
• Ngày có hiệu lực dự kiến của hành động.

Nếu quý vị đáp ứng thời hạn này, thì quý vị có thể tiếp tục nhận được dịch vụ hoặc vật phẩm y tế đang tranh chấp cho đến khi có quyết định của phiên điều trần.

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là một Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, thì Sở Dịch Vụ Xã Hội California sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ. 

• Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang Chấp Nhận một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải tuân thủ theo quyết định này. Chúng tôi phải hoàn thành (các) hành động theo quy định trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được bản sao quyết định này.
• Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang Từ Chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Chúng tôi có thể ngừng bất kỳ khoản trợ cấp nào đang chờ xử lý mà quý vị sẽ nhận được. 

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là một Đánh Giá Y Khoa Độc Lập, thì Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ. 

• Nếu quyết định Đánh Giá Y Khoa Độc Lập Chấp Nhận một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cung cấp dịch vụ hoặc phương pháp điều trị đó.
• Nếu quyết định Đánh Giá Y Khoa Độc Lập Từ Chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Quý vị vẫn có thể được Điều Trần Cấp Tiểu Bang.

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị được chuyển đến Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập của Medicare, thì họ sẽ gửi cho quý vị thư giải thích quyết định của họ.

• Nếu Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập Chấp Nhận một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì chúng tôi phải cho phép bảo hiểm chăm sóc y tế trong vòng 72 giờ hoặc cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật phẩm y tế trong vòng 14 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được quyết định của Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập (Independent Review Entity, IRE). 
• Nếu quyết định Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập Từ Chối một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Điều này được gọi là “từ chối kháng nghị của quý vị”.

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, thì quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định. Quý vị cũng có thể yêu cầu đánh giá tư pháp đối với việc từ chối Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang bằng cách nộp đơn lên Tòa Án Tối Cao (theo Mục 1094.5, Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận được quyết định. 

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Đánh Giá Y Khoa Độc Lập, thì quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang.  

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị được chuyển đến Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập của Medicare, thì quý vị chỉ có thể kháng nghị lại nếu giá trị khoản tiền của dịch vụ hoặc vật phẩm y tế mà quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định. Thư quý vị nhận được từ IRE sẽ giải thích thêm về các quyền kháng nghị mà quý vị có thể có.

Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp trong mạng lưới của mình lập hóa đơn cho quý vị đối với các dịch vụ và vật phẩm y tế được bao trả. Điều này đúng ngay cả khi chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp thấp hơn mức phí mà nhà cung cấp tính cho một dịch vụ hoặc vật phẩm y tế được bao trả. Quý vị không cần phải thanh toán số tiền trên bất kỳ hóa đơn nào. Số tiền duy nhất quý vị cần thanh toán là khoản đồng thanh toán cho các loại dịch vụ, vật phẩm y tế và/hoặc thuốc yêu cầu khoản đồng thanh toán. Nếu quý vị nhận được hóa đơn vượt quá số tiền của khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ và vật phẩm y tế được bao trả, hãy gửi hóa đơn đó cho chúng tôi. Quý vị không nên tự thanh toán hóa đơn. Chúng tôi sẽ liên lạc trực tiếp với nhà cung cấp và xem xét vấn đề.

Hãy nhớ, nếu quý vị nhận được hóa đơn vượt quá số tiền của khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ và vật phẩm y tế được bao trả, thì quý vị không nên tự thanh toán hóa đơn đó. Nhưng nếu quý vị thanh toán hóa đơn, thì quý vị có thể được hoàn lại tiền nếu quý vị tuân thủ các quy tắc khi nhận dịch vụ và vật phẩm y tế. 

Nếu quý vị yêu cầu được hoàn tiền, thì yêu cầu đó là về một quyết định bảo hiểm. Chúng tôi sẽ xem xét xem dịch vụ hoặc vật phẩm y tế mà quý vị đã thanh toán có phải dịch vụ hoặc vật phẩm y tế được bao trả không và chúng tôi sẽ kiểm tra xem quý vị có tuân thủ tất cả các nguyên tắc khi sử dụng bảo hiểm của mình không.

• Nếu dịch vụ hoặc vật phẩm y tế mà quý vị đã thanh toán được bao trả và quý vị tuân thủ tất cả các quy tắc, thì chúng tôi sẽ gửi cho quý vị khoản thanh toán cho phần chi phí của dịch vụ hoặc vật phẩm y tế đó trong vòng 5 ngày làm việc kể từ thời điểm chúng tôi nhận được thông tin cần thiết để đưa ra quyết định và không muộn hơn 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Hoặc, nếu quý vị chưa thanh toán cho dịch vụ hoặc vật phẩm y tế, thì chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi khoản thanh toán, có nghĩa là chúng tôi Chấp Nhận yêu cầu của quý vị về quyết định bảo hiểm.

• Nếu dịch vụ hoặc vật phẩm y tế chưa được thanh toán, hoặc quý vị không làm theo quy định, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị biết rằng chúng tôi sẽ không thanh toán cho dịch vụ hoặc vật phẩm y tế và giải thích lý do.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị có thể tiến hành kháng nghị. Tuân thủ quy trình kháng nghị. Khi quý vị làm theo các hướng dẫn này, vui lòng lưu ý:

• Nếu quý vị kháng nghị để được bồi hoàn, thì chúng tôi phải phản hồi quý vị trong vòng 30 ngày sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng nghị của quý vị.
• Nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận và tự thanh toán, thì quý vị không được phép yêu cầu kháng nghị nhanh. 

Nếu chúng tôi “từ chối” yêu cầu kháng nghị của quý vị và dịch vụ hoặc vật phẩm y tế thường được Medicare bao trả, thì chúng tôi sẽ tự động gửi hồ sơ của quý vị cho Đơn Vị Đánh Giá Độc Lập. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị qua thư nếu điều này xảy ra.

• Nếu IRE thay đổi quyết định và cho biết chúng tôi cần thanh toán cho quý vị, thì chúng tôi phải gửi khoản thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 30 ngày theo lịch. Nếu câu trả lời cho kháng nghị của quý vị là Chấp Nhận tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình kháng nghị sau Cấp 2, thì chúng tôi phải gửi khoản thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 60 ngày theo lịch.
• Nếu IRE Từ Chối kháng nghị của quý vị, thì có nghĩa là họ đồng ý với quyết định của chúng tôi không chấp nhận yêu cầu của quý vị. (Điều này được gọi là “giữ nguyên quyết định”. Còn được gọi là “từ chối kháng nghị của quý vị”.) Thư quý vị nhận được sẽ giải thích thêm các quyền kháng nghị mà quý vị có thể có. Quý vị chỉ có thể kháng nghị lại nếu giá trị khoản tiền của dịch vụ hoặc vật phẩm y tế quý vị muốn nhận được đáp ứng một số tiền tối thiểu nhất định.

Nếu chúng tôi “từ chối” yêu cầu kháng nghị của quý vị và dịch vụ hoặc vật phẩm y tế đó thường được Medi-Cal bao trả, thì quý vị có thể tự nộp Kháng Nghị Cấp 2 (xem bên trên).