本節是有關申請承保決定以及針對福利和承保相關問題提出上訴的資訊。本節還包含與支付費用有關的問題。除了 D 部分共付額之外，您無需負責支付 Medicare 的費用。
C 部分：承保決定與上訴
如何申請承保決定以取得醫療、行為健康或某些長期服務與支援 (社區型成人服務 [CBAS] 或護理機構 [NF] 服務)
如欲申請承保決定，請致電、寫信或傳真給我們，或要求您的代表或醫生向我們申請承保決定。
- 您可致電下列電話與我們聯絡：1-877-273-IEHP (4347)，服務時間為每週 7 天 (包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY 使用者：1-800-718-4347。
- 您可傳真給我們，傳真號碼為：1-909-890-5877
- 您可寫信給我們，地址為：
IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.
針對 C 部分服務取得承保決定需要多長時間？在我們收到必要的資訊后，一般需要5日時間作出承保決定，最遲不會超過 14 個曆日的時間。如果我們沒有在 14 個曆日內向您提供我們的決定，您可提出上訴。
我是否可以更快取得 C 部分服務的承保決定？
是。如果您由於健康狀況需要更快取得回覆，您應要求我們作出「快速承保決定」。如果我們批准您的要求，我們將會在 72 小時內通知您我們的承保決定。
申請快速承保決定：
- 如果您要求快速承保決定，請先致電或傳真給本計劃，要求我們承保您想獲得的護理。
- 您可致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡，服務時間為每週 7 天 (包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347 或傳真至 1-909-890-5877 給我們。
- 您也可以請您的醫生或代表致電與我們聯絡。
申請快速承保決定的規定：
如欲取得快速承保決定，您必須符合下列兩項規定：
- 只有當您要求承保您尚未獲得的護理或用品時，您才能獲得快速承保決定。
- 只有當標準 14 個曆日的截止期限可能會嚴重損害您的健康或身體機能時，您才能獲得快速承保決定。
- 如果您的醫生表示您需要獲得快速承保決定，我們將會自動為您提供快速承保決定。
- 如果您要求快速承保決定，但您沒有醫生的佐證，我們將會判定您是否可以獲得快速承保決定。
- 如果我們判定您的健康狀況不符合獲得快速承保決定的規定，我們將會寄信給您。我們也會改用標準 14 個曆日的截止期限。
- 此信函將會告知您，如果您的醫生申請快速承保決定，我們將會自動為您提供快速承保決定。
- 此信函也會告知您該如何針對我們向您提供快速承保決定，而不是您所要求的快速承保決定的決定提出「快速上訴」。
如果承保決定的結果是「拒絕」，我將如何得知該結果？
如果答覆是「拒絕」，我們將會寄信告知您我們拒絕的理由。
- 如果我們拒絕，您有權提出上訴以要求我們變更該決定。提出上訴是指要求我們審查我們拒絕承保的決定。
- 如果您決定提出上訴，這表示您將進行第 1 級的上訴流程。
上訴
什麼是上訴？
上訴是指，如果您認為我們的決定有誤，要求我們審查決定並變更決定的一種正式途徑。例如，我們可能會決定您希望取得的某項服務、用品或藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 或
Medi-Cal 的承保範圍。如果您或您的醫生對我們的決定有異議，您可提出上訴。
在大多數情況下，您必須從第 1 級上訴開始進行。如果您不想針對 Medi-Cal 服務先向計劃提出上訴，在特殊情況下，您可以申請獨立醫療審查。如果您在上訴流程中需要協助，您可致電
1-888-452-8609 與檢察員辦公室聯絡。
什麼是 C 部分服務第 1 級上訴？
第 1 級上訴是向本計劃提出的第一次上訴。我們將會審查我們的承保決定，以確認我們所作的決定是否正確。審查人員將為未參與最初承保決定的人士。在我們完成審查之後，我們將會以書面方式向您提供我們的決定。如果我們在審查過後告知您服務或用品不屬於承保範圍，您的個案可以進行第 2 級上訴。
其他人可以代我提出 C 部分服務的上訴嗎？
可以。您的醫生或其他醫療服務提供者可以代您提出上訴。此外，您醫生或其他醫療服務提供者以外的人士也可代您提出上訴，但您必須先填寫代表委任書表格。該表格授予其他人許可，以代您行事
- 如果是由您本人或醫生或其他醫療服務提供者以外的人士提出上訴，我們必須收到填妥的代表委任書表格才能針對上訴進行審查。
我該如何針對 C 部分服務提出第 1 級上訴？
如欲開始進行上訴，您本人、您的醫生或其他醫療服務提供者或您的代表必須與我們聯絡。您可致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡，服務時間為每週 7 天 (包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。如需有關如何針對上訴事宜與我們聯絡的其他詳細資訊，請參閱 因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》（更新日期：2024 年 1 月 4 日）第 9 章
- 您可要求我們進行「標準上訴」或「快速上訴」。
- 如果您要求進行標準上訴或快速上訴，請以書面方式提出上訴：
IEHP DualChoice
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
傳真：(909) 890-5748
- 您也可致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡以申請上訴，服務時間為每週 7 天 (包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY 使用者請致電 1-800-718-4347。
我們將會在收到您上訴後的 5 個曆日內寄信給您告知您我們收到您的上訴。
我有多少時間可以針對 C 部分服務提出上訴？
您必須在我們寄信告知您我們決定之信函日期起的 65 個曆日內申請上訴。
如果您錯過此截止期限，但您有錯過截止期限的正當理由，我們可以給您更多時間提出上訴。正當理由的例子包括：您罹患重病，或者我們為您提供關於要求上訴的截止期限資訊有誤。
我可以取得我個案檔案的副本嗎？
可以。請致電 1-877-273-IEHP (4347) 與會員服務部聯絡以向我們索取副本。TTY 使用者請致電
1-800-718-4347。
我的醫生可以向您提供與本人 C 部分服務之上訴有關的更多資訊嗎？
可以，您及您的醫生可以向我們提供更多資訊以為您的上訴提供佐證。
計劃如何作出上訴決定？
我們會仔細查看與您醫療護理承保要求有關的所有資訊。接著，我們會確認我們在拒絕您的要求時是否有遵守所有規定。審查人員將為未參與最初決定的人士。如果我們需要更多資訊，我們可能會向您或您的醫生索取。
何時可知 C 部分服務「標準」上訴決定結果？
必須在收到上訴後 30 天內回覆。如果健康狀況需要，會儘快做出決定。
我何時會得知有關 C 部分服務的「標準」上訴決定？
我們必須在收到您上訴後的 30 個曆日內為您提供答覆。如果您的健康狀況需要我們更快作出決定，我們將會更快向您提供我們的決定。
如果我們的答覆是批准您部分或全部的申請，我們必須在收到您上訴後的 30 個曆日內批准或提供承保。
如果我們的答覆是拒絕您部分或全部的申請，我們將會寄信給您。如果您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，信函將會告知您我們已將您的個案送交至獨立審查機構進行第 2 級上訴。如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，信函將會告知您如何自行提出第 2 級上訴。請參閱下文以瞭解詳情。
如果我申請快速上訴將會如何？
如果您申請快速上訴，我們將會在收到您上訴後的 72 小時內為您提供答覆。如果您的健康狀況需要我們更快提供答覆，我們將會更快為您提供答覆。
如果我們的答覆是批准您部分或全部的申請，我們必須在收到您上訴後的 72 小時內授權或提供承保。
如果我們的答覆是拒絕您部分或全部的申請，我們將會寄信給您。如果您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，信函將會告知您我們已將您的個案送交至獨立審查機構進行第 2 級上訴。如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，信函將會告知您如何自行提出第 2 級上訴。請參閱下文以瞭解詳情。
我的福利是否將會在第 1 級上訴進行期間繼續提供？
如果我們決定變更或終止先前批准的服務或用品承保，我們將會在採取行動之前寄送通知給您。如果您對該行動有異議，您可提出第 1 級上訴，並要求我們繼續提供該服務或用品的福利。為了繼續獲得您的福利，您必須在下述期限當日或之前提出要求 (以日期較晚者為準)：
- 在我們行動通知郵寄日期起的 10 天內；或
- 行動預計生效日期。
如果您遵守此截止期限，您可在上訴進行期間繼續獲得有爭議的服務或用品。
第 2 級上訴
如果計劃在第 1 級上訴作出拒絕決定，接下來的流程為何?
如果我們的答覆是拒絕您部分或全部的第 1 級上訴內容，我們將會寄信給您。此信函將會告知您該服務或用品通常是否屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的承保範圍。
- 如果您的問題是與 Medicare 服務或用品有關，我們將會在第 1 級上訴完成後盡快自動將您的個案送交至第 2 級上訴流程。
- 如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關，您可自行提出第 2 級上訴。該信函將會告知您如何自行提出第 2 級上訴。資訊也如下所述。
什麼是第 2 級上訴？
第 2 級上訴是指第二次上訴，此上訴是由與本計劃沒有關聯的獨立組織所進行
我的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關。我該如何提出第 2 級上訴？
針對 Medi-Cal 服務和用品提出第 2 級上訴的方式有兩種：1) 獨立醫療審查或 2) 州政府聽證會。
1) 獨立醫療審查
您可向加州醫療保健計劃管理局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 的協助中心申請獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR)。獨立醫療審查 (IMR) 適用於屬於醫療性質的任何 Medi-Cal 承保服務或用品。獨立醫療審查 (IMR) 是由與本計劃沒有關聯的醫生審查您的個案。如果獨立醫療審查 (IMR) 判決您勝訴，我們便必須為您提供您所要求的服務或用品。您無需為獨立醫療審查 (IMR) 支付任何費用。
如果本計劃發生下列情況，您便可申請獨立醫療審查 (IMR)：
- 由於本計劃判定 Medi-Cal 服務或治療不具有醫療必要性，因此拒絕、變更或延遲該服務或治療 (不包括居家支援服務 [In Home Supportive Services, IHSS])
- 將不承保嚴重醫療病症的實驗性或研究性 Medi-Cal 治療。
- 將不給付您已接受的 Medi-Cal 急診或緊急服務。
- 未在 30 個曆日 (標準上訴) 或 72 小時 (快速上訴) 內解決您針對 Medi-Cal 服務所提出的第
1 級上訴。
除非已就同一事項用過州級聽證會，否則可以同時要求獨立醫療審查和州級聽證會。
您可申請獨立醫療審查 (IMR) 同時申請州政府聽證會，但如果您已針對相同問題舉行了州政府聽證會，則您不得申請獨立醫療審查。
- 如果您的治療因為屬於實驗性或研究性而遭到拒絕，您不需要參與本計劃的上訴流程即可申請獨立醫療審查 (IMR)。
- 如果您的問題屬於緊急性質且會對您的健康造成立即且嚴重的威脅，您可立即向醫療保健計劃管理局 (DMHC) 提出問題。在特殊和必要情況下，醫療保健計劃管理局 (DMHC) 可能會免除您必須先遵守本計劃上訴流程的規定。
您必須在我們寄給您上訴書面決定後的 6 個月內申請獨立醫療審查 (IMR)。如果醫療保健計劃管理局 (DMHC) 判定您的情況使您無法準時提交申請，其可受理您在 6 個月後所提交的申請。
如欲申請獨立醫療審查 (IMR)：
- 請填寫獨立醫療審查 / 投訴申請表，網址為：https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx。或者致電 1-888-466-2219 與醫療保健計劃管理局 (DMHC) 的協助中心聯絡。TDD 使用者請致電 1-877-688-9891。
- 如果您有與我們所拒絕之服務或用品有關的信函或其他文件副本，請附上這些信函或文件副本。這可加速獨立醫療審查 (IMR) 流程的進行。請寄送文件的副本，而不要寄送正本。協助中心無法歸還任何文件。
- 如果有人協助您處理獨立醫療審查 (IMR)，請填寫授權助理表格。您可在 https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx網站取得該表格，或者致電 1-888-466-2219 與醫療保健計劃管理局 (DMHC) 的協助中心聯絡。TDD 使用者請致電 1-877-688-9891。您填寫Part A ，協助您處理獨立醫療審查的人士則填寫Part B。如果您不能完成授權助理表格，有法律授權代表您的人士只需填寫Part B，並隨附健康決定的授權書和其他文件，以説明此人能夠替您作出決定。
- 請將您的表格及任何附件郵寄或傳真至：
Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
傳真：916-255-5241
如果您符合獨立醫療審查 (IMR) 的資格，醫療保健計劃管理局 (DMHC) 將會審查您的個案，並在
7 個曆日內寄信向您表示您符合獨立醫療審查 (IMR) 的資格。在收到您的申請表及您計劃的佐證文件之後，醫療保健計劃管理局將會在 30 個曆日內作出獨立醫療審查 (IMR) 的決定。您應會在提出填妥之申請表後的 45 個曆日內收到獨立醫療審查 (IMR) 的決定。
如果您的個案屬於緊急性質且您符合獨立醫療審查 (IMR) 的資格，醫療保健計劃管理局 (DMHC) 將會審查您的個案，並在 2 個曆日內寄信向您表示您符合獨立醫療審查 (IMR) 的資格。在收到您的申請表及您計劃的佐證文件之後，醫療保健計劃管理局將會在 3 個曆日內作出獨立醫療審查 (IMR) 的決定。您應會在提出填妥之申請表後的 7 個曆日內收到獨立醫療審查 (IMR) 的決定。
如果您對獨立醫療審查 (IMR) 的結果感到不滿，您仍可申請州政府聽證會。
如果醫療保健計劃管理局 (DMHC) 判定您的個案不符合獨立醫療審查 (IMR) 的資格，醫療保健計劃管理局 (DMHC) 將會透過其正常的消費者投訴流程審查您的個案。
2) 州政府聽證會
您可以針對 Medi-Cal 承保服務和用品申請州政府聽證會。如果您的醫生或其他醫療服務提供者申請我們將不會批准的某項服務或用品，或者我們將不會繼續給付您已獲得的某項服務或用品，且我們已拒絕您的第 1 級上訴，您有權申請州政府聽證會。
在大多數情況下，在我們郵寄「您的聽證權利」通知給您後，您有 120 天的時間可以申請州政府聽證會。
備註：如果我們向您表示您目前獲得的某項服務將會變更或終止，而您因此申請州政府聽證會，且您希望在州政府聽證會待審期間繼續獲得該服務，則您提出要求的期限將較短。請參閱《會員手冊》第 9 章的「我的福利是否將會在第 2 級上訴進行期間繼續提供」以瞭解詳情。
申請州政府聽證會的方式有兩種：
- 您可填寫行動通知背面的「州政府聽證會申請表」。您應提供所有必要的資訊，例如您的全名、地址、電話號碼、對您採取不利行動的計劃或縣政府名稱、涉及的補助計劃，以及您希望舉行聽證會的詳細理由。接著，您可透過下列其中一種方式提出您的要求：
- 寄送至通知上所示的地址給縣政府福利部。
- 寄送至加州社會服務部：：
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
- 傳真至 1-833-281-0905 給州政府聽證處。
2. 您可致電 1-800-743-8525 與加州社會服務部聯絡。TDD 使用者請致電 1-800-952-8349。如果您決定透過電話申請州政府聽證會，請注意，該電話線路非常忙碌。
我的福利是否將會在第 2 級上訴進行期間繼續提供？
如果您的問題是與 Medicare 的承保服務或用品有關，在獨立審查機構進行第 2 級上訴流程的期間，您該服務或用品的福利將不會繼續提供。
如果您的問題是與 Medi-Cal 的承保服務或用品有關且您申請州政府公平聽證會，則在聽證會決定結果出來之前，您該服務或用品的 Medi-Cal 福利將會繼續提供。為了繼續獲得您的福利，您必須在下述期限當日或之前申請聽證會 (以日期較晚者為準)：
- 在我們告知您不利福利裁決 (第 1 級上訴決定) 維持原判之通知郵寄日期起的 10 天內；或
- 行動預計生效日期。
如果您遵守上述截止期限，您可繼續獲得有爭議的服務或用品，直到聽證會決定結果出來為止。
我將如何得知決定？
如果您的第 2 級上訴是州政府聽證會，加州社會服務部將會寄信給您說明其決定。
- 如果州政府聽證會的決定是批准您部分或全部的申請，我們必須遵守該決定。我們必須在收到決定函副本日期起的 30 個曆日內完成您所要求的行動。
- 如果州政府聽證會的決定是拒絕您部分或全部的申請，這表示他們同意第 1 級上訴的決定。我們可終止您目前所獲得的任何待審期間援助支付。
如果您的第 2 級上訴是獨立醫療審查，醫療保健計劃管理局將會寄信給您說明其決定。
- 如果獨立醫療審查的決定是批准您部分或全部的申請，我們必須提供該服務或治療。
- 如果獨立醫療審查的決定是拒絕您部分或全部的申請，這表示他們同意第 1 級上訴的決定。您仍可申請州政府聽證會。
如果您的第 2 級上訴是由 Medicare 獨立審查機構進行，獨立審查機構將會寄信給您說明其決定。
- 如果獨立審查機構批准您部分或全部的申請，我們必須在收到獨立審查機構 (IRE) 決定之日起的 72 小時內授權該醫療護理承保，或者在 14 個曆日內為您提供該服務或用品。
- 如果獨立審查機構拒絕您部分或全部的申請，這表示他們同意第 1 級上訴的決定。這稱為「維持原判」。也稱為「駁回上訴」。
如果決定是拒絕我全部或部分的申請，我可以提出進一步上訴嗎？
如果您的第 2 級上訴是州政府聽證會，您可在收到決定後的 30 天內申請二次聽證會。您也可在收到決定後的一年內 (根據民事訴訟法第 1094.5 節的規定) 向高等法院提出申請，以要求針對州政府聽證會的拒絕決定進行司法審查。
如果您的第 2 級上訴是獨立醫療審查，則您可要求舉行州政府聽證會。
如果您的第 2 級上訴是由 Medicare 獨立審查機構進行，則僅有在您想獲得的服務或用品價值達到特定最低金額的情況下，您才可再次提出上訴。獨立審查機構 (IRE) 寄給您的信函中將會說明您可能享有的其他上訴權利。。
付款問題
我們不允許網絡醫療服務提供者針對承保服務和用品向您收費。即使我們支付給醫療服務提供者的費用低於醫療服務提供者針對承保服務或用品所收取的費用，此規定也適用。您絕對不需要支付任何帳單的餘額。您唯一需支付的費用只有需支付共付額之該類服務、用品和 / 或藥物的共付額。如果您收到帳單，且帳單金額超過承保服務和用品的共付額，請將帳單寄給我們。您不應自行支付帳單。我們將會直接與醫療服務提供者聯絡並處理問題。
我該如何針對我已付費的醫療服務或用品要求計劃償還其分攤費用？
請謹記，如果您收到帳單，且帳單金額超過承保服務和用品的共付額，您不應自行支付帳單。但如果您已支付帳單，且您在獲得服務和用品時有遵守規定，您可獲得退款。
如果您想要求償付，您需申請承保決定。我們將會確認您已付費的服務或用品是否屬於承保服務或用品，且我們將會查看以確認您是否有遵守使用承保的所有規定。
- 如果您已付費的服務或用品屬於承保範圍且您有遵守所有規定，則我們將會在收到您的要求和必要資訊後的5日最遲不會超過14個曆日內，將我們需為該服務或用品分攤的費用款項寄給您。
- 或者，如果您尚未支付該服務或用品的費用，我們會將款項直接寄給醫療服務提供者。當我們寄送款項時，這等同於批准您的承保決定要求。
- 如果該服務或用品不屬於承保範圍，或者您沒有遵守所有規定，我們將會寄信給您告知您我們將不會給付該服務或用品並說明理由。
如果計劃表示其將不會給付該怎麼辦？
如果您對我們的決定有異議，您可提出上訴。請遵循上訴流程。當您遵循這些指示時，請注意：
- 如果您針對補償提出上訴，我們必須在收到您上訴後的 30 個曆日內為您提供答覆。
- 如果您要求我們將您已接受且已自行付費的醫療護理費用償還給您，您不得申請快速上訴。
如果我們的答覆是「拒絕」您的上訴且該服務或用品通常屬於 Medicare 的承保範圍，我們將會自動將您的個案送交至獨立審查機構。如果發生此情況，我們將會通知您。
- 如果獨立審查機構 (IRE) 推翻我們的決定並表示我們應向您提供給付，則我們必須在 30 個曆日內將款項寄給您或醫療服務提供者。如果在第 2 級上訴後之上訴流程的任何階段，您的上訴答覆是批准，則我們必須在 60 個曆日內將您所申請的給付寄給您或醫療服務提供者。
- 如果獨立審查機構 (IRE) 拒絕您的上訴，這表示他們同意我們不批准您要求的決定。(這稱為「維持原判」。也稱為「駁回上訴」。)您所收到的信函將會說明您可能享有的其他上訴權利。僅有在您想獲得的服務或用品價值達到特定最低金額的情況下，您才可再次提出上訴。
如果我們的答覆是「拒絕」您的上訴且該服務或用品通常屬於 Medi-Cal 的承保範圍，您可自行提出第 2 級上訴 (請參閱前文)。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃。參保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 需視合約續約情況而定。
H8894_DSNP_24_4164896_M_CH Accepted