- Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo
Los servicios fuera de la red son de médicos, hospitales y otros profesionales médicos que no tienen contrato con IEHP. Un profesional de atención médica que no pertenezca a la red de IEHP Covered California puede establecer un costo más alto por un servicio que los profesionales que pertenezcan a la red de su plan médico. Según el profesional médico, el servicio podría costar más o IEHP no lo pagaría en absoluto. El cobro de esta cantidad adicional se denomina facturación de saldo. En casos como estos, usted será responsable de pagar lo que IEHP no cubra. Se puede renunciar a la facturación del saldo para los servicios de emergencia recibidos en un centro fuera de la red.
- Presentación de reclamos de inscritos
Un reclamo es una solicitud a una compañía de seguros para el pago de los servicios de atención médica. Por lo general, los proveedores presentan reclamos ante IEHP en su nombre. Si recibió servicios de un proveedor fuera de la red y si ese proveedor no presenta un reclamo a IEHP, puede presentar el reclamo directamente con IEHP. Hay límites de tiempo sobre cuánto tiempo tiene para presentar reclamos, con información sobre el límite por estado abajo. También puede consultar con IEHP para determinar el límite de tiempo específico para presentar su reclamo.
Presentación de reclamos médicos del inscrito e información sobre el límite de tiempo para la presentación de reclamos:
El estado (límite máximo de tiempo de presentación de reclamos) para CA es de 180 días
Para presentar un reclamo, siga estos pasos:
1) Complete un formulario para presentar una queja: Formularios (iehp.org)
2) Adjunte una factura desglosada del proveedor por el servicio cubierto.
3) Haga una copia para sus registros.
4) Envíe su reclamo por correo a la siguiente dirección
Inland Empire Health Plan
P.O Box 4409
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
- Denegaciones retroactivas
Una denegación retroactiva es la revocación de un reclamo que ya hemos pagado. Si denegamos retroactivamente un reclamo que ya pagamos por usted, usted será responsable del pago. Algunas razones por las que podría tener una denegación retroactiva incluyen tener un reclamo que se pagó durante el segundo o tercer mes de un período de gracia o tener un reclamo pagado por un servicio para el que no era elegible.
Puede evitar denegaciones retroactivas pagando sus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándose de hablar con su proveedor de si el servicio hecho es un beneficio cubierto. También puede evitar las denegaciones retroactivas obteniendo sus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.
- Recuperación de sobrepagos
Si cree que pagó demasiado por su prima y debe recibir un reembolso, llame al número de Servicio para Miembros de IEHP que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
- Explicación de beneficios (EOB)
Cada vez que procesamos un reclamo presentado por usted o su proveedor de atención médica, explicamos cómo lo procesamos en un formulario de Explicación de beneficios (EOB).
La EOB no es una factura. Explica cómo se aplicaron sus beneficios a ese reclamo en particular. Incluye la fecha en que recibió el servicio, la cantidad facturada, la cantidad cubierta, la cantidad que pagamos y cualquier saldo que sea responsable de pagar al proveedor. Cada vez que reciba una EOB, revísela detenidamente y compárela con el recibo o estado de cuenta del proveedor.
- Coordinación de beneficios (COB)
Se requiere la coordinación de beneficios, o COB, cuando está cubierto por uno o más planes grupales o individuales adicionales, como uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de la coordinación de beneficios es determinar el orden en que los planes dan beneficios. Un plan da beneficios primero. Esto se llama el plan principal. El plan principal da todos sus beneficios como si no hubiera otros planes involucrados. Los otros planes pasan a ser secundarios. La Coordinación de Beneficios (COB) no se aplica a los miembros del plan de Covered California. Las personas elegibles para grupos, Medicare, Medi-Cal u otros programas estatales o federales no son elegibles para los planes de Covered California.
- Períodos de gracia y reclamos pendientes
Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podría cancelarse. Para la mayoría de los planes de atención médica individuales, si no paga su prima a tiempo, recibirá un período de gracia de 30 días. Un período de gracia es un período de tiempo en el que el plan de IEHP no terminará aunque usted no haya pagado su prima. Ya que tiene un plan HMO individual en CA, IEHP pagará sus reclamos por los servicios cubiertos durante el período de gracia de 30 días; sin embargo, sus beneficios terminarán si su prima morosa no se paga al final de ese período de gracia.
Si está inscrito en un plan de atención médica individual dado mediante Covered California y recibe un crédito fiscal temprano para la prima, obtendrá un período de gracia de 3 meses y pagaremos todos los reclamos por los servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes de el período de gracia. Durante el segundo y tercer mes de ese período de gracia, cualquier reclamo en el que incurra quedará pendiente. Si paga la prima total pendiente antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, pagaremos todos los reclamos por los servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Si no paga la totalidad de su prima pendiente al final del período de gracia de 3 meses, su cobertura terminará y no pagaremos ningún reclamo pendiente presentado por usted durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Su proveedor puede facturarle el saldo por esos servicios.
- Necesidad médica y autorización previa y responsabilidades del inscrito
Debemos aprobar algunos servicios antes de que los obtenga. Esto se llama autorización previa o revisión previa al servicio. Por ejemplo, cualquier tipo de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (excepto la atención de maternidad) requiere autorización previa. Si necesita un servicio que primero debemos aprobar, su médico dentro de la red nos enviará una solicitud de autorización. Si no obtiene autorización previa, es posible que deba pagar hasta la cantidad total de los cargos. Consulte la información de cobertura específica que recibe después de inscribirse.
Por lo general, decidimos sobre solicitudes de autorización previa para servicios médicos en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de una solicitud urgente o dentro de los 15 días para solicitudes no urgentes.
- Plazos de excepción de medicamentos y responsabilidades de los inscritos
- Descripción:
- Los procesos de excepciones de los emisores permiten a los inscritos solicitar y obtener acceso a medicamentos que no están en el formulario del plan, según 45 CFR 156.122(c).
- Da:
- Una explicación del proceso interno de excepciones para que las personas obtengan medicamentos que no están en el formulario.
- Una explicación del proceso de excepciones externas para que las personas obtengan medicamentos que no están en el formulario mediante una revisión externa hecha por un revisor externo imparcial o una Organización de Revisión Independiente (IRO).
- Plazos para decisiones basadas en revisiones estándar y revisiones aceleradas por circunstancias exigentes.
- Instrucciones sobre cómo enviar la información requerida para iniciar el proceso de excepciones. Esto incluye un enlace de formulario de solicitud, dirección, número de teléfono o número de fax para que el inscrito se comunique.
- Descripción:
Si cree que denegamos la solicitud fuera del formulario incorrectamente, puede pedirnos que presentemos el caso para una revisión externa por un revisor externo imparcial conocido como Organización de Revisión Independiente (IRO). Debemos seguir la decisión de la IRO.
Un miembro, el representante del miembro o el proveedor que receta puede solicitar una revisión de la IRO enviando por correo, llamando o enviando por fax la solicitud:
www.iehp.org
P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
1-877-273-IEHP (4347) o TTY: 1-800-718-IEHP (4347)
909-890-5748
Para la revisión de excepción estándar inicial de las solicitudes médicas, el plazo de revisión es de 72 horas desde que recibimos la solicitud.
Para la revisión de excepción acelerada inicial de solicitudes médicas, el plazo para la revisión es de 24 horas desde que recibimos la solicitud.
Para la revisión externa de las solicitudes de excepción estándar que se denegaron inicialmente, el plazo de revisión es de 72 horas desde que recibimos la solicitud.
Para la revisión externa de las solicitudes de excepción acelerada que se denegaron inicialmente, el plazo de revisión es de 24 horas desde que recibimos la solicitud. Para solicitar una revisión acelerada por circunstancias apremiantes, seleccione la opción “Exigent Circumstances” (Circunstancias apremiantes) en el Formulario de solicitud
A veces, nuestros miembros necesitan acceso a medicamentos que no están en el formulario del plan (lista de medicamentos). Estos medicamentos los revisa inicialmente [nombre del plan] mediante el proceso de revisión de excepciones al formulario. El miembro o proveedor puede enviarnos la solicitud enviándonos por fax el enlace del formulario de Solicitud de excepción al formulario de farmacia que se incluye aquí. Si se niega el medicamento, tiene derecho a una revisión externa.