¿Qué debo hacer si no estoy satisfecho con el servicio que me presta un proveedor médico o IEHP, o si no estoy satisfecho con mi cobertura, incluida una determinación adversa de beneficios?
Una determinación adversa de beneficios significa una decisión de IEHP de denegar, reducir, terminar o dejar de pagar todo o parte de un beneficio, que se basa en:
- Rescisión de la cobertura, aunque no tenga un efecto desfavorable sobre un beneficio concreto en ese momento; o
- Determinación de la elegibilidad de un individuo para participar en este plan de IEHP; o
- Determinación de que un beneficio no está cubierto; o
- Una exclusión o limitación de un beneficio que de otro modo estaría cubierto, basada en una exclusión por afección preexistente o en una exclusión por origen de la lesión; o
- Determinación de que un beneficio es experimental, se encuentra en investigación o no es médicamente necesario o apropiado.
Si no está satisfecho, tiene problemas o preguntas sobre el servicio o la atención que se le ha proporcionado, puede hacérselo saber a su PCP. Su PCP podrá ayudarle o responder a sus preguntas.
Hay dos formas de informar y resolver problemas:
- Una queja (o queja formal) es cuando usted tiene problemas con IEHP o un proveedor, o con la atención médica o el tratamiento que le haya proporcionado un proveedor.
- Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con la decisión de IEHP de cambiar sus servicios o de no cubrirlos.
Usted tiene derecho a presentar quejas formales y apelaciones ante IEHP para comunicarnos su problema. Esto no elimina ninguno de sus derechos y recursos legales. No lo discriminaremos ni tomaremos represalias contra usted por presentarnos una queja. Informarnos sobre su problema nos ayudará a mejorar la atención para todos los miembros. Siempre debe comunicarse primero con IEHP para informarnos sobre sus problemas. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711).
¿Qué es una queja formal?
Una queja formal es una expresión de insatisfacción o una queja por parte de un miembro. La queja formal puede presentarse por escrito o verbalmente. Para las quejas formales relacionadas con la cancelación, rescisión o no renovación de la cobertura, tiene que presentar su queja formal o apelar ante IEHP dentro de los 180 días del calendario posteriores al aviso de terminación. Para todos los demás asuntos, tiene que presentar su queja formal dentro de los 365 días del calendario posteriores a la fecha del incidente o la acción que causó su queja formal. Algunos ejemplos son quejas sobre:
- El servicio o la atención que le proporcionan su PCP u otros proveedores
- El servicio o la atención que le proporciona su farmacia
- El servicio o la atención que le proporciona su hospital
- El servicio o la atención que le proporciona IEHP
Cómo presentar una queja formal
Tiene muchas formas de presentar una queja formal. Puede:
- Llamar a IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711), de lunes a viernes, de 8am-6pm. Proporcione su número de identificación de miembro, su nombre y el motivo de su queja.
- Llamar a IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711), de lunes a viernes, de 8am-6pm, y pedir que le envíen un formulario. Cuando reciba el formulario, llénelo. Asegúrese de incluir su nombre, su número de identificación de miembro y el motivo de su queja. Díganos qué pasó y cómo podemos ayudarle.
- Envíe el formulario por correo a:
IEHP
Attention: Grievance and Appeals Department
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729
El consultorio de su médico también tendrá disponibles formularios de queja. También puede obtener formularios de queja en línea:
visite el sitio web de IEHP en iehp.org.
También puede llamar sin costo al Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) de California al 1-888-466-2219.
IEHP puede ayudarle a llenar el formulario de queja formal por teléfono o en persona. Si necesita servicios de interpretación, trabajaremos con usted para asegurarnos de que podamos comunicarnos en su idioma de preferencia. Los miembros con pérdida auditiva o del habla pueden llamar al número de teléfono TTY de IEHP para comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP, al 711.
En un plazo de cinco (5) días del calendario después de haber recibido su queja formal, usted recibirá una carta de IEHP para decirle que la recibimos y estamos trabajando en ella. Para las quejas formales relacionadas con la cancelación, rescisión o no renovación, IEHP acusará recibo en un plazo de tres (3) días del calendario. Luego, en un plazo de 30 días del calendario a partir de haber recibido su queja formal, IEHP le enviará una carta para explicarle cómo se resolvió la queja formal.
La presentación de una queja formal no afecta a sus beneficios médicos. Si presenta una queja formal, es posible que pueda continuar con un servicio médico mientras se resuelve la queja formal. Para obtener más información sobre la continuación de un servicio médico, llame a IEHP.
Si no le satisfacen los esfuerzos para resolver un problema con IEHP o su proveedor, antes de solicitar un proceso de arbitraje, tiene que presentar primero una queja formal contra IEHP o apelar llamando a Servicios para Miembros de IEHP al 1-855-433-IEHP (4347) (TTY 711) o enviando un formulario de queja formal para miembros a IEHP.
Consulte la sección "Quejas formales, apelaciones, revisión médica independiente y arbitraje" de la EOC para obtener más información.