Cómo presentar quejas

El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. Las quejas formales son problemas relacionados con:

• la calidad de su atención médica;
• el respeto por su privacidad;
• faltas de respeto, mala atención al cliente u otras conductas negativas;
• accesibilidad física;
• tiempos de espera;
• limpieza;
• información que obtiene de nuestro plan;
• acceso a idiomas;
• comunicación de nosotros;
• cumplimiento de plazos para nuestras resoluciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones.

1. Comuníquese con nosotros de inmediato: llame a IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), 8am – 8pm, los 7 días de la semana, incluyendo los feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347). Puede presentar la queja en cualquier momento, a menos que sea sobre un medicamento de la Parte D. Si la queja se trata de un medicamento de la Parte D, debe presentarla en un plazo de 60 días consecutivos después de haber tenido el problema del que se quiere quejar.

Si no quiere llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si pone su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito. 

• Puede usar nuestro “Formulario de apelaciones y quejas formales de miembros”. Todos nuestros consultorios médicos y proveedores de servicios tienen el formulario, o podemos enviarle uno por correo. Puede presentar una queja formal en línea. Puede entregarle el formulario completado a un proveedor de nuestro Plan, enviárnoslo a la dirección que aparece abajo o enviarlo por fax al número que aparece abajo. Este formulario es para IEHP DualChoice y para otros programas de IEHP también.

IEHP DualChoice 
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
Fax: 909-890-5877

Por teléfono o por escrito, debe comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice de inmediato.

2. Analizaremos su queja y le daremos nuestra respuesta.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición requiere que le respondamos rápido, lo haremos.
• La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días consecutivos. Si necesitamos más información y la demora es en favor de sus intereses o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días más (44 días en total) para responder a su queja.
• Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja o no nos responsabilizamos por el problema del que se está quejando, se lo diremos. Nuestra contestación incluirá nuestros motivos para darle esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “determinación de cobertura rápida” o apelación rápida, registraremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

Usted u otra persona a la que usted nombre pueden presentar una queja formal. La persona a la que usted nombre sería su “representante”.  Puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, defensor, doctor o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya tengan autorización del tribunal o según la ley estatal para actuar en su nombre. Si quiere que alguien que no tiene autorización del tribunal o según la ley estatal actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le dé a la persona permiso legal para ser su representante. Para saber cómo nombrar a su representante, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice.

Puede enviarle su queja a Medicare. El Formulario de queja de Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Medicare se toma seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o preocupación, o si cree que el plan no se está ocupando de su problema, llame al (800) MEDICARE (1-800-633-4227). TTY/TDD 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

La Oficina del Ombudsman también ayuda a resolver problemas desde un punto de vista neutral para asegurarse de que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que debemos prestar. La Oficina del Ombudsman no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico.

El número de teléfono de la Oficina del Ombudsman es 1-888-452-8609. Estos servicios son gratuitos.

El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (DMHC) es responsable de regular los planes médicos. Puede llamar al Centro de Ayuda del DMHC para obtener ayuda con quejas sobre servicios de Medi-Cal. Puede comunicarse con el DMHC si necesita ayuda con una queja relacionada con una cuestión urgente o con una amenaza inmediata y grave para su salud, si no está de acuerdo con la decisión de nuestro plan sobre su queja o si nuestro plan no resolvió su queja después de 30 días consecutivos.

Estas son dos formas de obtener asistencia del Centro de Ayuda:

• Llame al 1-888-466-2219, TTY 1-877-688-9891. La llamada es gratuita.
• Visite el sitio web del Departamento de Administración de Servicios Médicos: http://www.dmhc.ca.gov/. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) si cree que no lo han tratado de forma justa. Por ejemplo, puede presentar una queja sobre el acceso por discapacidad o la asistencia lingüística. El número de teléfono de la Oficina de Derechos Civiles es 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. También puede visitar https://www.hhs.gov/ocr/index.html para obtener más información. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles a:

U.S. Department of Health and Human Services

90 7th Street, Suite 4-100

San Francisco, CA 94103

Teléfono: 1-800-368-1019

TDD: 1-800-537-7697

Fax: 415-437-8329

También es posible que tenga derechos según la Ley de Americanos con Discapacidades (Americans with Disability Act). Puede comunicarse con la Oficina del Ombudsman para obtener asistencia. El número de teléfono es 1-888-452-8609.

Tiene dos opciones adicionales:

• Puede hacer su queja ante la organización para la optimización de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención médica que recibió directamente ante esta organización (sin presentar la queja ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la organización para la optimización de la calidad en su estado, consulte el capítulo 2 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice, actualizado por última vez el 4 de enero de 2024. Si hace una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla.
• O puede presentar su queja ante los dos a la vez. Si quiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención médica ante nuestro plan y también ante la organización para la optimización de la calidad.

Para obtener más información sobre quejas formales, consulte el capítulo 9 de su Manual para Miembros de IEHP DualChoice, actualizado por última vez el 4 de enero de 2024.

Si tiene Medi-Cal con IEHP y quiere obtener información sobre cómo presentar apelaciones y quejas formales relacionadas con servicios cubiertos por Medi-Cal, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), TTY 1-800-718-IEHP (4347), 8am – 8pm (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluyendo feriados.

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) es un Plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en IEHP DualChoice (HMO D-SNP) depende de la renovación del contrato.

La información en esta página está vigente desde el 01 de octubre de 2023.
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