本頁為您提供資訊，告訴您如果您在取得 D 部分藥物時發生問題，或者您想請我們償還您 D 部分藥物的費用該怎麼做。
您身為本計劃會員的福利包含許多處方藥的承保。這大多數藥物均屬於「D 部分藥物」。有幾項藥物 Medicare D 部分不承保，但 Medi-Cal 可能會承保。
我可以針對 D 部分處方藥申請承保裁決或提出上訴嗎？
可以。以下是您可針對 D 部分藥物要求我們作出承保裁決的例子：
- 您要求我們進行例外處理，例如：
- 要求我們承保未列於本計劃《承保藥物清單》(處方集) 中的 D 部分藥物
- 要求我們免除本計劃的藥物承保限制 (例如您可領取的藥量限制)
- 您要求我們是否可以為您承保某項藥物 (例如：當您的藥物有列於本計劃的《處方集》中，但我們規定您必須先取得本計劃的批准，我們才會為您承保該藥物)。
- 請注意：如果藥房向您表示您無法領取處方藥，您將會收到一份通知，說明如何與我們聯絡以申請承保裁決。
- 您要求我們給付您已購買的處方藥。這是申請與給付有關的承保裁決。
- 如果您對我們所作的承保決定有異議，您可針對我們的決定提出上訴。
什麼是例外處理？
例外處理是指允許獲得通常未列於本計劃《承保藥物清單》中之藥物的承保，或是允許在沒有特定規定和限制的情況下使用藥物。如果某項藥物未列於本計劃的《承保藥物清單》中，或者該藥物沒有按照您所希望的方式獲得承保，您可要求我們進行「例外處理」。
當您申請例外處理時，您的醫生或其他處方師將需說明您需要例外處理的醫療原因。
以下是您或醫生或其他處方師可要求我們進行例外處理的例子
- 承保未列於本計劃《承保藥物清單》(處方集) 中的 D 部分藥物。
- 如果我們同意進行例外處理並承保未列於《處方集》中的藥物，您將需支付適用於該藥物的分攤費用額。
- 您不得針對我們要求您支付的藥物共付額或共同保險額進行例外處理。
- 免除本計劃的承保限制。有一些額外的規定或限制適用於本計劃《處方集》中的某些藥物。
- 適用於某些藥物的額外承保規定和限制包括：
-
- 必須使用某藥物的普通藥版本而非品牌藥。
- 必須取得計劃的批准，而後我們才會同意為您承保該藥物。(這有時稱為「事先授權」。)
- 必須先嘗試其他藥物，而後我們才會同意承保您所申請的藥物。(這有時稱為「階段療法」。)
- 藥量限制。針對某些藥物，本計劃會限制您可取得的藥量。
如果我們同意進行例外處理並為您免除限制，您仍可針對我們要求您支付的藥物共付額申請例外處理。
申請例外處理的重要須知事項
您的醫生或其他處方師必須向我們提供一份聲明，說明要求進行例外處理的醫療理由。如果您在申請例外處理時附上由您醫生或其他處方師所提供的此資訊，我們將會較快針對例外處理作出決定。
一般而言，本計劃的《處方集》包含超過一種以上可用於治療某特定病症的藥物。這些可用於治療同一病症的不同藥物稱為「替代」藥物。如果替代藥物和您所申請的藥物同樣有效，且將不會造成更多副作用或其他健康問題，我們通常不會批准您的例外處理要求。
我們將會批准或拒絕您的例外處理要求。
- 如果我們批准您的例外處理要求，該例外處理的效期通常會持續至該曆年結束為止。只要您的醫生繼續為您開立該藥物，且該藥物對治療您的病症而言持續安全有效，此例外處理便持續保持有效。
- 如果我們拒絕您的例外處理要求，您可提出上訴以要求審查我們的決定
承保決定
您需採取的行動
- 申請您需要的承保決定類型。致電、寫信或傳真給我們以提出您的要求。您本人、您的代表或醫生 (或其他處方師) 均可提出此要求。
- 您可致電下列電話與我們聯絡：1-877-273-IEHP (4347)，服務時間為每週 7 天
(包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY 使用者：
1-800-718-4347。 - 您可傳真給我們，傳真號碼為：1-909-890-5877
- 您可寫信給我們，地址為：
IEHP DualChoice
- 您可致電下列電話與我們聯絡：1-877-273-IEHP (4347)，服務時間為每週 7 天
- P.O. Box 1800
- Rancho Cucamonga, CA 91729-1800。
- 您或您的醫生 (或其他處方師) 或代您行事的其他人均可申請承保決定。您也可請律師代表您。
- 您無需向您的醫生或其他處方師提供書面許可，他們即可代表您向我們申請承保裁決。
- 如果您要求進行例外處理，請提供「佐證聲明」。您的醫生或其他處方師必須向我們說明要求進行藥物例外處理的醫療理由。我們將此說明稱為「佐證聲明」。
- 您的醫生或其他處方師可傳真或郵寄該聲明給我們。或者您的醫生或其他處方師可透過電話告知我們，然後再傳真或郵寄該聲明。
您也可在 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 的網站取得這些表格：
聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥裁定申請表（適用於參保人和提供者）
若點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。
有關您尚未獲得之藥物的「標準承保裁決」截止期限
- 如果我們使用標準截止期限，我們必須在收到您要求或者收到您醫生或處方師佐證聲明
(如果您申請例外處理) 後的 72 小時內為您提供答覆。如果您的健康狀況有此需要，我們將會更快為您提供答覆。 - 如果我們沒有遵守此截止期限，我們會將您的要求送交至第 2 級上訴流程。在第 2 級上訴流程，獨立審查機構將會審查決定。
如果我們的答覆是批准您部分或全部的申請，我們必須在收到您要求或者收到您醫生或處方師佐證聲明 (如果您申請例外處理) 後的 72 小時內批准或提供承保。
如果我們的答覆是拒絕您部分或全部的申請，我們將會寄信給您，說明我們拒絕的理由。該信函也會說明您可如何針對我們的決定提出上訴。
有關您已購買之藥物給付的「標準承保決定」截止期限
- 我們必須在收到您要求後的 14 個曆日內為您提供答覆。
- 如果我們沒有遵守此截止期限，我們會將您的要求送交至第 2 級上訴流程。在第 2 級上訴流程，獨立審查機構將會審查決定。
如果我們的答覆是批准您部分或全部的申請，我們將會在 14 個曆日內為您提供給付。
如果我們的答覆是拒絕您部分或全部的申請，我們將會寄信給您，說明我們拒絕的理由。該聲明也會說明您可如何針對我們的決定提出上訴。
如果您的健康狀況有此需要，請要求我們為您提供「快速承保決定」
除非我們已同意使用「快速截止期限」，否則我們將會使用「標準截止期限」。
- 標準承保決定是指我們將會在收到您醫生聲明後的 72 小時內為您提供答覆。
- 快速承保決定是指我們將會在收到您醫生聲明後的 24 小時內為您提供答覆。
只有當您申請您尚未獲得的藥物時，您才能獲得快速承保決定。(如果您要求我們償還您已購買之藥物的費用，您無法獲得快速承保決定。)
只有當使用標準截止期限可能會嚴重損害您的健康或身體機能時，您才能獲得快速承保決定。
- 如果您的醫生或其他處方師告知我們您的健康狀況需要獲得「快速承保決定」，我們將會自動同意為您提供「快速承保決定」，且我們將會在信函中告知您。
- 如果您自行申請快速承保決定 (但您沒有醫生或其他處方師的佐證)，我們將會判定您是否可以獲得快速承保決定。
- 如果我們判定您的醫療狀況不符合獲得快速承保決定的規定，我們將會改用標準截止期限。
- 會寄信通知，並說明如何就標準承保決定提出申訴。
- 提出「快速申訴」即可在 24 小時內得到回回覆。
「快速承保決定」的截止期限
- 如果我們使用快速截止期限，我們必須在 24 小時內為您提供答覆。這是指收到您要求後的 24 小時內。或者，如果您申請例外處理，則是指我們收到您醫生或處方師佐證聲明後的 24 小時內。如果您的健康狀況有此需要，我們將會更快為您提供答覆。
- 如果我們沒有遵守此截止期限，我們會將您的要求送交至第 2 級上訴流程。在第 2 級上訴流程，外部獨立組織將會審查您的要求和我們的決定。
如果我們的答覆是批准您部分或全部的申請，我們必須在收到您要求或您醫生或處方師針對您要求所提供之佐證聲明後的 24 小時內為您提供承保。
如果我們的答覆是拒絕您部分或全部的申請，我們將會寄信給您，說明我們拒絕的理由。該信函也會說明您可如何針對我們的決定提出上訴
D 部分藥物的第 1 級上訴
如欲開始進行上訴，您本人、您的醫生或其他處方師或您的代表必須與我們聯絡。
- 如果您申請標準上訴，您可以寄送書面要求提出上訴。您也可致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡以申請上訴，服務時間為每週 7 天 (包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY/TDD 使用者請致電 1-800-718-4347。
- 如果您希望進行快速上訴，您可透過書面方式提出上訴，或者您可致電與我們聯絡。
- 請在我們寄送決定通知日期起的 60 個曆日內提出上訴要求。如果您錯過此截止期限，但您有錯過截止期限的正當理由，我們可以給您更多時間提出上訴。例如，錯過截止期限的正當理由包括您罹患重病因而使您無法與我們聯絡，或者我們針對要求上訴的截止期限為您提供錯誤或不完整的資訊。
- 您可索取您上訴的資訊副本並添加額外資訊。
- 您有權向我們索取與您上訴有關的資訊副本。
- 如果您希望的話，您及您的醫生或其他處方師可以向我們提供更多資訊以作為您上訴的佐證。
您可使用下列表格來提出上訴：
其他人可以代我提出上訴嗎？
可以。您的醫生或其他醫療服務提供者可以代您提出上訴。此外，您醫生或其他醫療服務提供者以外的人士也可代您提出上訴，但您必須先填寫代表委任書表格。該表格授予其他人許可，以代您行事。
- 如果是由您本人或醫生或其他醫療服務提供者以外的人士提出上訴，我們必須收到填妥的代表委任書表格才能針對上訴進行審查。
「標準上訴」的截止期限
- 如果我們使用標準截止期限，我們必須在收到您上訴後的 7 個曆日內為您提供答覆，或者如果您的健康狀況有此需要，我們必須更快為您提供答覆。如果您認為您的健康狀況有此需要，您應申請「快速上訴」。如果您要求我們償還您已購買之藥物的費用，我們必須在收到您上訴後的 14 個曆日內為您提供答覆。
- 如果我們沒有在 7 個曆日內 (或者若您要求我們償還您已購買之藥物的費用則為 14 天內) 向您提供決定，我們會將您的要求送交至第 2 級上訴流程。在第 2 級上訴流程，獨立審查機構將會審查我們的決定。
如果您的健康狀況有此需要，請申請「快速上訴」。
- 如果您針對本計劃就您尚未取得的藥物所作的決定提出上訴，您和您的醫生或其他處方師將需判定您是否需要進行「快速上訴」。
- 取得「快速上訴」的規定與取得「快速承保決定」的規定相同
本計劃將會審查您的上訴並向您提供我們的決定
- 我們會再仔細查看與您承保要求有關的所有資訊。我們會確認我們在拒絕您要求時是否有遵守所有規定。我們可能會與您或您的醫生或其他處方師聯絡以取得更多資訊。
「快速上訴」的截止期限
- 如果我們使用快速截止期限，我們將會在收到您上訴後的 72 小時內為您提供答覆，或者如果您的健康狀況有此需要，我們將會更快為您提供答覆。
- 如果我們沒有在 72 小時內為您提供答覆，我們會將您的要求送交至第 2 級 上訴流程。在第 2 級上訴流程，獨立審查機構將會審查您的上訴。
如果我們的答覆是批准您部分或全部的申請，我們必須在收到您上訴後的 72 小時內提供承保。
如果我們的答覆是拒絕您部分或全部的申請，我們將會寄信給您說明我們拒絕的理由
D 部分藥物的第 2 級上訴
如果我們拒絕您的上訴，則您可以選擇是否要接受該決定，還是要繼續提出進一步上訴。如果您決定繼續進行第 2 級上訴，獨立審查機構 (Independent Review Entity, IRE) 將會審查我們的決定。
如果您希望獨立審查組織審查您的個案，您的上訴要求必須以書面方式提出。
- 請在您想提出上訴之決定日期起的 60 天內提出上訴。如果您因正當理由而錯過該截止期限，您仍可提出上訴。
- 您本人、您的醫生或其他處方師或您的代表均可要求進行第 2 級上訴。
當您向獨立審查機構提出上訴時，我們會將您的個案檔案寄給他們。您有權向我們索取一份您個案檔案的副本。您有權向獨立審查機構提供其他資訊以作為您上訴的佐證。獨立審查機構是由 Medicare 聘僱的獨立組織。其與本計劃並沒有關聯且其不是政府機構。獨立審查機構的審查人員將會仔細查看與您上訴有關的所有資訊。該組織將會寄信給您說明其決定。
如果我們在重新裁決後維持拒絕決定，您有權要求進行重新審查。請填寫獨立醫療審查 / 投訴申請表，網址：
- https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForms.aspx。點擊此連結將離開因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice) 網站。
第 2 級「快速上訴」的截止期限
如果您的健康狀況有此需要，請向獨立審查機構申請「快速上訴」。
- 如果審查組織同意為您提供「快速上訴」，其必須在收到您上訴要求後的 72 小時內針對您的第 2 級上訴為您提供答覆。
- 如果獨立審查機構批准您部分或全部的申請，我們必須在收到決定後的 24 小時內授權或為您提供藥物承保。
第 2 級「標準上訴」的截止期限
如果您在第 2 級上訴進行的是標準上訴，獨立審查機構必須在收到您上訴後的 7 個曆日內針對您的第 2 級上訴為您提供答覆。
- 如果獨立審查機構批准您部分或全部的申請，我們必須在收到決定後的 72 小時內授權或為您提供藥物承保。
- 如果獨立審查機構批准償還您已購買之藥物費用的要求，我們將會在收到決定後的 30 個曆日內寄送款項給您。
如果獨立審查機構拒絕您的第 2 級上訴該怎麼辦？
這表示獨立審查機構同意我們不批准您要求的決定。這稱為「維持原判」。也稱為「駁回上訴」。
如果您想獲得的藥物承保價值達到特定最低金額，您可進一步提出第 3 級上訴。獨立審查機構寄給您的信函中將會告知您繼續進行上訴流程必須達到的金額。第 3 級上訴是由行政法官處理。
如需更多資訊，請參閱 IEHP DualChoice《會員手冊》的第 9 章。
IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃。參保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 需視合約續約情況而定。
本頁面的資訊截至 2023 年 10 月 1 日為止為最新資訊。
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