Beneficios y servicios de Medi-Cal

Esta página explica los servicios que tiene cubiertos como miembro de IEHP. Sus servicios cubiertos no tienen costo si son médicamente necesarios y recibe los servicios aprobados de nuestra red de proveedores. “Médicamente necesarios” significa que son razonables y necesarios para proteger su vida, evitar que enferme gravemente o quede gravemente discapacitado, o reducir el dolor causado por una enfermedad o una lesión diagnosticadas.

Para obtener más información sobre los beneficios y servicios de IEHP, lea el capítulo 4 del Manual para Miembros de Medi-Cal de IEHP (PDF), o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), lunes – viernes, 7am – 7pm, y sábados – domingos, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347).

IEHP presta estos tipos de servicios:

Algunos de los servicios listados están cubiertos solo si IEHP o su IPA lo aprueban primero. Los servicios cubiertos para los que primero se puede necesitar aprobación de IEHP, de la IPA o del grupo médico están marcados con un asterisco (*).

El plan cubre:

• Examen de la vista de rutina una vez cada 24 meses; IEHP puede aprobar antes (autorización previa) servicios adicionales según sean médicamente necesarios.
• Anteojos (monturas y lentes) una vez cada 24 meses; lentes de contacto cuando sea necesario para condiciones como afaquia, aniridia y queratocono.

Limitaciones

• Solo lentes monofocales.
• Los miembros menores de 18 años obtienen automáticamente lentes de policarbonato.
• Lentes de contacto en lugar de anteojos solo si son médicamente necesarios.

El Programa Dental de Medi-Cal cubre algunos servicios dentales, como:

• Higiene dental preventiva y de diagnóstico (p. ej., exámenes, radiografías, y limpiezas dentales)
• Servicios de emergencia para manejo del dolor
• Extracciones de dientes
• Empastes
• Tratamientos de conductos
• Aparatos protésicos
• Ortodoncia para niños que califiquen

Los miembros pueden acceder a los servicios dentales mediante proveedores inscritos en el Programa Dental de Medi-Cal. Lo aconsejarán sobre el mejor curso de tratamiento y cuándo se pueden obtener estos servicios.

Para obtener más información sobre los servicios dentales, llame al Programa Dental de Medi-Cal al 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-718-IEHP (4347). También puede visitar el sitio web de Denti-Cal en www.smilecalifornia.org. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

Sus beneficios de Medi-Cal incluyen transporte de ida y vuelta para servicios médicos cubiertos por el plan y para servicios cubiertos por Medi-Cal, como salud mental, abuso de sustancias y servicios dentales, dentro de los condados de San Bernardino y Riverside.

El plan cubre:

• Visitas a su doctor de cuidado primario, especialistas y clínicas de atención urgente.
• Visitas para servicios dentales, de salud mental, por abuso de sustancias, entre otros.

Exclusiones y limitaciones

El IEHP no cubre:

• Viajes de ida y visitas no médicas.
• Visitas al Seguro Social, por reclamos de compensación de trabajadores, casos de lesiones personales, tribunales, libertad condicional o libertad condicional u oficinas de servicios sociales.

El IEHP ofrece dos tipos de transporte:

1. Pases de autobús* para transporte no médico (NMT): aprobados cuando no tiene ningún problema físico o médico que no le permita viajar en autobús, auto, taxi u otras formas de transporte público.
2. Uber para transporte no médico (Non-medical transportation, NMT): se aprueba cuando en el área no funcionan los pases de autobús, o cuando haya que cruzar de un condado a otro. Para este tipo de transporte, debe esperar su viaje en la acera.
   • Transporte médico que no es de emergencia (NEMT): se aprueba cuando su problema médico o físico no le permite viajar en autobús, automóvil, taxi u otras formas de transporte público. Este tipo de transporte puede incluir el transporte en ambulancia, camioneta con camilla, servicios de transporte médico en camioneta para silla de ruedas o por aire. Para este tipo de transporte, su médico debe presentar una Declaración de certificación médica en línea.

A partir del 1 de marzo de 2020, el transporte para visitas médicas de rutina, incluyendo las de salud del comportamiento y uso de sustancias, debe programarse cinco días laborables antes de su cita. Para organizar el transporte, llame al Departamento de Servicios de Transporte de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) (opción dos), lunes – viernes, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347) (opción dos).

*Para obtener pases de autobús, llame a nuestro proveedor de transporte Call the Car (CTC) al 1-855-673-3195 y elija la opción 1. Cuando obtenga su pase de autobús, puede usarlo para todas sus visitas de atención médica.

Necesitará Adobe Acrobat Reader 6.0 o una versión superior para ver los archivos en formato PDF. Para descargar una copia gratis, haga clic en Adobe Acrobat Reader. Haciendo clic en este enlace, saldrá del sitio web de IEHP DualChoice.

El Programa de extensión de atención posparto da cobertura extendida para miembros de Medi-Cal durante y después del embarazo. El Programa de Extensión de Atención Posparto amplia la cobertura de IEHP por hasta 12 meses después del final del embarazo, independientemente de los ingresos, la ciudadanía o el estatus migratorio y no se necesita ninguna acción adicional.

La secuenciación rápida del genoma completo (Rapid Whole Genome Sequencing, rWGS), incluyendo secuenciación individual, secuenciación en trío para uno de los padres o para los padres y su bebé, y secuenciación ultrarrápida, es un beneficio cubierto para cualquier miembro de Medi-Cal que tenga menos de un año y esté recibiendo servicios para pacientes hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo. rWGS es un método emergente para diagnosticar enfermedades a tiempo, para influir en la atención que se da en la ICU a niños menores de un año. Si su hijo es elegible para los Servicios para Niños de California (CCS), CCS puede ser responsable de cubrir la estancia en el hospital y el rWGS.

Para algunos tipos de atención, su PCP o especialista deberá pedir permiso a IEHP antes de recibir la atención. Esto se llama pedir autorización previa, aprobación previa o preaprobación. Significa que IEHP debe asegurarse de que la atención sea médicamente necesaria o necesaria según la idoneidad de la atención y los servicios y la existencia de cobertura. La atención es médicamente necesaria si es razonable y necesaria para proteger su vida, evitar que enferme gravemente o quede gravemente discapacitado, o reducir el dolor severo causado por una enfermedad o una lesión diagnosticadas.

Para algunos servicios, necesita aprobación previa (autorización previa). Según la Sección 1367.01(h)(2) del Código de Salud y Seguridad, IEHP decidirá las aprobaciones previas de rutina en un plazo de 5 días laborables posteriores a la fecha en que IEHP obtenga la información razonablemente necesaria para tomar una decisión.

En el caso de las solicitudes en las que un proveedor indique o IEHP determine que seguir el plazo estándar podría poner en grave peligro su vida o su salud, o la capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima, IEHP tomará una decisión acelerada (rápida) de aprobación previa. IEHP le dará aviso tan pronto como su condición lo requiera y no más de 72 horas después de recibir la solicitud de servicios.

Si IEHP no aprueba la solicitud, IEHP le enviará una carta de Aviso de resolución (NOA). La carta NOA le indicará cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión. IEHP se comunicará con usted si IEHP necesita más información o más tiempo para revisar su solicitud.

Si ahora va con proveedores que no están en la red de IEHP (fuera de la red), en ciertos casos puede obtener continuidad de la atención y poder ir a ellos hasta por 12 meses. Si sus proveedores no se unen a la red de IEHP al final de los 12 meses, deberá cambiarse a proveedores de la red de IEHP. Si es un miembro nuevo, puede pedir para seguir recibiendo servicios médicos de un proveedor fuera de la red si estaba recibiendo esa atención antes de inscribirse en IEHP. IEHP decidirá si este tratamiento con un proveedor fuera de la red es médicamente adecuado. La continuidad de la atención no se extiende al equipo médico duradero, el transporte, los servicios auxiliares, los servicios exclusivos o los servicios que no cubra Medi-Cal.

Para obtener más información sobre la continuación de la atención y los requisitos de elegibilidad, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).

La mayoría de los medicamentos recetados los cubre Medi-Cal Rx, algunos medicamentos pueden estar cubiertos por IEHP. Su proveedor puede recetarle medicamentos que están en la Lista de medicamentos bajo contrato de Medi-Cal Rx. Para saber si un medicamento está en la Lista de Medicamentos por Contrato o para obtener una copia de dicha lista, llame a Medi-Cal Rx al 1-800-977-2273 (TTY 1-800-977-2273 y presione 5 o 711), visite el sitio web de Medi-Cal Rx, www.MediCalRx.dhcs.ca.gov/home/, o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), lunes – viernes, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347) o al 711.

Si va a surtir o resurtir una receta, debe obtener sus medicamentos recetados en una farmacia que trabaje con Medi-Cal Rx. Puede encontrar una lista de farmacias que trabajan con Medi-Cal Rx en el Directorio de farmacias de Medi-Cal Rx en www.Medi-CalRx.hcs.ca.gov/home/. También puede encontrar una farmacia cerca de usted llamando a Medi-Cal Rx al 1-800-977-2273 (TTY 1-800-977-2273 y presione 5 o 711). O llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), lunes – viernes, 8am – 5pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-718-IEHP (4347) o al 711.