2024 年計劃福利

在 2024 年福利年度，以下是您將可取得的福利及您將需支付的費用：

• 醫生看診：$0
• 視力護理：隱形眼鏡和 / 或眼鏡 (鏡框和鏡片) 每年合計限 $350
• 住院護理：$0
• 居家健康機構護理：$0
• 救護服務：$0
• 交通運輸服務：$0。包括公車票。Call the Car (CTC) 電話 1-855-673-3195，服務時間為每週
  7 天，每天 24 小時。TTY 使用者請致電中繼服務電話或加州中繼服務電話 711。如欲預約，請於週一至週五，太平洋標準時間 (PST) 上午 7 時至晚上 6 時致電。請在赴診前至少提前
  5 天致電。
• 診斷檢查、X 光及化驗服務：$0
• 耐用醫療器材：$0
• 居家和社區型服務 (Home and Community Based Services, HCBS)：$0
• 社區型成人服務 (Community Based Adult Services, CBAS)：$0
• 包含起居照顧護理和機構在內的長期護理：$0
• 針對屬於承保範圍的公用事業費提供 $65 的公用事業費津貼。您必須符合資格才能獲得這項福利。
• 每季 (每 3 個月) $40 的非處方 (Over-the-Counter, OTC) 用品津貼，可用於購買某些非處方 (OTC) 用品。

透過 IEHP DualChoice，只要您遵守本計劃的規定，您便無需為承保藥物支付任何費用。

• 層級 1 藥物包括普通藥、品牌藥及生物相似藥。這些藥物的共付額為 $0。

在您的 IEHP DualChoice 的承保開始生效之後，您必須透過 IEHP DualChoice 的網絡取得醫療服務和處方藥服務。

欲詳細了解該計劃相關福利、費用分攤、適用條件與限制，請查閱因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》（更新日期：2023 年 9 月 20 日）

• 2024 年福利摘要 (PDF)（即將推出)
• 2024 年度變更通知 (PDF)
• 2024 年因恩健保 (IEHP) 雙選 (DualChoice)《會員手冊》(PDF)（更新日期：2023 年 10 月 13 日）

您將需使用 Adobe Acrobat Reader 6.0 或以上版本才能檢視 PDF 檔案。您可點選此處以下載免費版本。若點選此連結，您將會離開 IEHP DualChoice 網站。

IEHP DualChoice 的月保費為 $0-$41.00。您可能有資格獲得「額外補助」，額外補助可協助減少您的月保費。

IEHP DualChoice 沒有自付額。

由於您符合 Medi-Cal 的資格，因此您有資格且目前正透過 Medicare 獲得「額外補助」以支付您的處方藥計劃費用。您不需要採取任何額外行動即可獲得此項「額外補助」。

您可能可以獲得額外補助以支付您的處方藥保費和費用。如欲確認您是否有資格獲得額外補助，請致電：

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY 使用者請致電 1-877-486-2048，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時；
• 社會安全局辦公室電話 1-800-772-1213，服務時間為週一至週五，上午 7 時至晚上 7 時。TTY 使用者請致電 1-800-325-0778；或

州政府 Medicaid 辦公室

您需要協助取得您所需的護理嗎？您的照護團隊可以協助您。照護團隊可能包括您的醫生、護理協調員或您所選擇的其他保健人員。護理協調員是受過訓練的人士，可協助您管理您所需的護理。在您參保 IEHP DualChoice 時，您將會獲得一名護理協調員。如果 IEHP DualChoice 沒有提供您所需的服務，該人士也會為您轉介社區資源。

如欲諮詢護理協調員，請致電 1-877-273-IEHP (4347) 與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡，服務時間為每週 7 天 (包括假日)，太平洋標準時間 (PST) 上午 8 時至晚上 8 時。TTY 使用者請致電
1-800-718-4347。

若沒有事先獲得 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 基本保健醫生 (Primary Care Provider, PCP) 的批准，您可取得哪些類型的醫療護理和其他服務？若沒有事先獲得基本保健醫生 (PCP) 的批准，您可取得諸如下列服務。

• 例行婦女醫療保健服務，其中包括乳房檢查、乳房 X 光篩檢篩查 (乳房的 X 光)、子宮頸抹片檢查及骨盆檢查，但條件是您必須透過網絡醫療服務提供者取得。
• 流感疫苗，但條件是您必須透過網絡醫療服務提供者取得。
• 由網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的急診服務。
• 由網絡內醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的緊急需求照顧，但條件是網絡醫療服務提供者暫時無法提供服務或者您暫時無法使用網絡醫療服務提供者，例如：當您臨時人在本計劃的服務區域外時。
• 當您臨時在本計劃的服務區域外時，您在經 Medicare 認證的透析機構取得的腎臟透析服務。(在可能的情況下，請在您離開服務區域之前致電與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡，以便我們可以協助為您安排在您外出期間接受維持性透析服務。)

專科醫生是為特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生。專科醫師有很多類別。舉例來說：

• 腫瘤科醫生負責照顧癌症患者。
• 心臟科醫生負責照顧心臟病患者。
• 骨科醫生負責照顧患有某些骨骼、關節或肌肉病症的患者。

您通常將需先接受基本保健基生 (PCP) 的看診以滿足您大多數的例行醫療保健需求，例如身體檢查、免疫接種等。若您的基本保健醫生 (PCP) 認為您需要專科治療或用品，您的基本保健醫生 (PCP) 將需取得您計劃和 / 或醫療團體的事先授權 (即事先批准)。這稱為轉介。您的基本保健醫生 (PCP) 將會寄送轉介給您的計劃或醫療團體。在接受計劃專科醫生或某些其他醫療服務提供者看診之前先取得基本保健醫生 (PCP) 的轉介 (事先批准) 非常重要。如果您沒有在接受專科醫生服務之前先取得轉介 (事先批准)，您可能必須自行支付這些服務的費用。基本保健醫生 (PCP) 通常會與某些醫院和專科醫生有合作關係。當您選擇基本保健醫生 (PCP) 時，同時也決定了您可以使用哪些醫院和專科醫生。

有時候，您正在使用的專科醫生、診所、醫院或其他網絡醫療服務提供者可能會退出本計劃。當某位醫療服務提供者退出網絡時，我們將會寄信通知您有關新醫療服務提供者的資訊。如果您想使用其他醫療服務提供者，請致電與 IEHP DualChoice 會員服務部聯絡，我們可以協助您尋找和選擇其他醫療服務提供者。

當您的醫生建議本計劃網絡內沒有提供的服務時，您可透過網絡外醫療服務提供者接受這些服務。若要取得網絡外服務，您的基本保健醫生 (PCP) 或專科醫生必須向您的計劃或醫療團體提出轉介要求。所有網絡外服務要求皆必須在接受服務前獲得您醫療團體的批准。

IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃。參保 IEHP DualChoice (HMO D-SNP) 需視合約續約情況而定。以上不是完整清單。

本頁面的資訊截至 2023 年 10 月 1 日為止為最新資訊。
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